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高血压糖尿病患者,门诊用药纳入重庆医保报销

时间:2021-08-20  来源:重庆网  作者:whitmores.cn 我要纠错


重庆发布微信公众号消息,国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》提出把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销,重庆市医疗保障局参照当前城乡居民医保“两病”门诊用药保障制度,制定了《关于做好城镇职工高血压糖尿病门诊用药保障的通知》。

为使(shi)广大(da)参(can)保群众

充分了解(jie)重庆职工医保

高血压、糖尿病

(以(yi)下(xia)称“两病”)

门诊用药保障(zhang)政策(ce)

重庆市(shi)医(yi)疗保障局(ju)对相(xiang)关(guan)政策(ce)

进行了详细解读

一、“两病”门诊用药保障和门诊特病的“两病”有什么区别

“两病(bing)”门(men)诊用(yong)药保障主要是(shi)针(zhen)对(dui)病(bing)情相(xiang)对(dui)较(jiao)轻,没有其他并发症的患者,年度报(bao)销限额相(xiang)对(dui)较(jiao)低但准(zhun)入标(biao)准(zhun)相(xiang)对(dui)较(jiao)低、不(bu)需要单(dan)独进行体(ti)检、不(bu)需要专(zhuan)门(men)办理(li)申请手续(xu)。

门诊特病的“两病”主要(yao)针对病情相(xiang)对严重及有其他并发(fa)症的患者,年度报(bao)销限(xian)额更高(gao)(gao)但准入(ru)标(biao)准相(xiang)对较高(gao)(gao)、需(xu)要(yao)到指定医院进(jin)行体检、需(xu)要(yao)办理申请手续(xu)。

二、哪些人可以获得“两病”门诊用药保障?

符合(he)中国高血压、糖尿病防治指南标(biao)准,需长期门诊用药的(de)参加城(cheng)镇职工基本医(yi)疗保险(以下(xia)简称职工医(yi)保)的(de)“两病”患者。

三、怎样办理“两病”门诊用药保障?

总的(de)来说分为四类情况。

第一类:既没办理过职工医保特病资格,也没在卫生健康部门国家基本公共卫生服务项目实行规范化管理的“两病”人员。

这(zhei)类(lei)人员(yuan)只需到重庆(qing)任意一家医(yi)保定点医(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou),由(you)(you)医(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)的执业医(yi)师按(an)照(zhao)临(lin)床诊(zhen)断(duan)标准(zhun)诊(zhen)断(duan)为(wei)“两病(bing)”后,即可由(you)(you)医(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)为(wei)其(qi)办理“两病(bing)”门(men)诊(zhen)用药(yao)保障资格,不需要再到医(yi)保经办机(ji)(ji)构(gou)(gou)办理其(qi)他手续。

第二类:原先就办理过职工医保特病资格的“两病”参保患者。

这类患者(zhe)可自愿申请“两病”门诊(zhen)用药(yao)保障待遇,直接在定(ding)点医疗机构或在医保经(jing)办机构办理(li)转(zhuan)换(huan)手续。

第三类:没有办理过职工医保特病资格,但是已经在卫生健康部门国家基本公共卫生服务项目实行规范化管理的“两病”人员。

这类人员可在对(dui)其进(jin)行(xing)规范化(hua)管理的医疗(liao)机(ji)构申(shen)请成为重庆“两(liang)病”门诊用药保障对(dui)象(xiang),不(bu)需要重新检查。

第四类:重庆城乡居民医保的“两病”门诊用药保障对象新参加职工医保。

可直(zhi)接(jie)转换为重(zhong)庆职工(gong)医(yi)保的“两(liang)病”门诊用药保障对象,不需要重(zhong)新检查。

四、诊断“两病”的医疗机构有哪些?

重庆一(yi)、二(er)(er)、三(san)级医(yi)保(bao)定点医(yi)疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)(gou)均是诊(zhen)断(duan)“两病(bing)”的医(yi)疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)(gou),“两病(bing)”患者(zhe)均可由重庆任意一(yi)家一(yi)、二(er)(er)、三(san)级医(yi)保(bao)定点医(yi)疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)(gou)内的执业医(yi)师(shi)诊(zhen)断(duan),而不像特病(bing)诊(zhen)断(duan),需要(yao)到指定的医(yi)疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)(gou)进行。

五、获得“两病”门诊用药保障资格的患者就医是否需要单独的就医凭证?

原(yuan)则上“两病”患(huan)者就(jiu)(jiu)医时(shi)不(bu)需要(yao)单独的就(jiu)(jiu)医凭(ping)证,直(zhi)接(jie)凭(ping)社会保障卡(ka)或电子医保凭(ping)证就(jiu)(jiu)医。

但(dan)对确有需要(yao)办理(li)“两病(bing)”就(jiu)(jiu)(jiu)医(yi)凭(ping)证的患(huan)者(如(ru)不会使用电子医(yi)保凭(ping)证的年龄较大的“两病(bing)”患(huan)者),也(ye)可(ke)由(you)诊断机构为其(qi)办理(li)“两病(bing)”就(jiu)(jiu)(jiu)医(yi)凭(ping)证,就(jiu)(jiu)(jiu)医(yi)时(shi)也(ye)可(ke)凭(ping)“两病(bing)”就(jiu)(jiu)(jiu)医(yi)凭(ping)证获得保障。

六、医保对“两病”门诊用药保障报销哪些项目?

“两(liang)病”患者(zhe)门(men)诊(zhen)(zhen)治疗范(fan)围(wei)为(wei)药品目录中降血压、降血脂、降血糖药物及重庆门(men)诊(zhen)(zhen)特殊疾病规定的“两(liang)病”检验检查项目。

包括:利尿剂(ji)(XC03)、α受体阻(zu)滞剂(ji)和(he)β受体阻(zu)滞剂(ji)(XC07)、钙(gai)通道阻(zu)滞剂(ji)(XC08)、血管(guan)紧(jin)张(zhang)素转换酶抑制(zhi)剂(ji)及其复方制(zhi)剂(ji)(XC09A、XC09B)、血管(guan)紧(jin)张(zhang)素Ⅱ受体拮抗剂(ji)及其复方制(zhi)剂(ji)(XC09C、XC09D)、调(diao)节血脂(zhi)药(XC10)、糖尿病用药(XA10)及降血压、降血脂(zhi)、降血糖的中药。

七、“两病”门诊用药保障具体怎么实施?

“两病”患者门诊用药通过按(an)项(xiang)目付(fu)费和按(an)人(ren)头付(fu)费两种方式(shi)予以保障(zhang)。

● 按项目付费的方式

就是(shi)“两(liang)病”患者(zhe)在重庆(qing)所有医保定(ding)点医疗机构或能稳定(ding)供应集中(zhong)带量(liang)采购(gou)药品(pin)且已联通(tong)医保“两(liang)病”管理平台的(de)定(ding)点零(ling)售药店(dian)发生的(de)符合(he)保障范围(wei)规定(ding)的(de)药品(pin)和检(jian)验检(jian)查(cha)费(fei)用,按规定(ding)的(de)报(bao)销比例、限额(e)报(bao)销后(hou),剩余费(fei)用由(you)本人承担。

● 按人头付费的方式

主要是居住(zhu)地或(huo)工(gong)作(zuo)(zuo)地相对固定(ding)的“两病”参保(bao)患(huan)者使用(yong)。这种方(fang)式(shi)下“两病”参保(bao)患(huan)者自愿选(xuan)择(ze)居住(zhu)地或(huo)工(gong)作(zuo)(zuo)地附近一(yi)个(ge)乡镇卫(wei)生院或(huo)一(yi)个(ge)社(she)区卫(wei)生服务中(zhong)心作(zuo)(zuo)为本人“两病”门诊定(ding)点治疗机构。

定点治(zhi)(zhi)疗机构负责患(huan)者的(de)门诊(zhen)(zhen)治(zhi)(zhi)疗服(fu)务(wu)(wu)(包括复(fu)诊(zhen)(zhen)、检(jian)查、供(gong)药(yao)),并按(an)规定满足患(huan)者门诊(zhen)(zhen)治(zhi)(zhi)疗服(fu)务(wu)(wu)需求。

费用由(you)医保(bao)经办机构与(yu)定点治疗机构按人(ren)头标准(zhun)结算。

八、按项目付费的具体报销比例、报销限额是多少?

● 报销比例:

(1)在二(er)级(ji)及以(yi)下医疗机构(gou):集(ji)中带量采购药品报销(xiao)比(bi)例(li)为100%;非(fei)集(ji)中带量采购药品、检(jian)查检(jian)验项目费用报销(xiao)比(bi)例(li)为80%。

(2)在三(san)级医疗机构就医的(de),报销比(bi)例为80%。

● 起付线:

在二级(ji)及以下医疗(liao)机(ji)构不设(she)起(qi)付线,三级(ji)医疗(liao)机(ji)构起(qi)付线为(wei)880元/人•年(三级(ji)中医院为(wei)440元)。

● 报销限额:

(1)随用(yong)人单位(wei)参(can)加职(zhi)(zhi)工医保(bao)人员及以个人身份参(can)加职(zhi)(zhi)工医保(bao)二档人员:患有高血压或患有糖(tang)尿病(bing)的年(nian)报销限(xian)额(e)为1400元/人•年(nian),同时(shi)患有高血压和(he)糖(tang)尿病(bing)的报销限(xian)额(e)为2800元/人•年(nian);

(2)以(yi)个人(ren)身份参加职(zhi)工医保一档(dang)人(ren)员:患(huan)有高血压(ya)或患(huan)有糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的年报销限额为1000元/人(ren)•年,同时(shi)患(huan)有高血压(ya)和糖(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的报销限额为2000元/人(ren)•年。

九、按项目付费和按人头付费能随意变更吗?

“两病”患(huan)者不管是选(xuan)择了按(an)项目付(fu)(fu)费还是按(an)人头(tou)付(fu)(fu)费,都不能(neng)(neng)随(sui)意(yi)变更,原(yuan)则上一年只能(neng)(neng)变更一次,变更后(hou)次年生效,这主要是由于按(an)项目付(fu)(fu)费是按(an)年度计算报销限额。

选择按(an)人头(tou)(tou)付费(fei)的患者,其按(an)人头(tou)(tou)付费(fei)定点治疗机构原则上(shang)一(yi)个(ge)自然年度(du)内不做变(bian)更(geng),确因(yin)居(ju)住地(di)或工作地(di)变(bian)化等(deng)客(ke)观原因(yin)需要调(diao)整的,也可变(bian)更(geng)其按(an)人头(tou)(tou)付费(fei)定点机构,办理(li)变(bian)更(geng)后(hou)次月(yue)生效。

十、按项目付费的“两病”患者怎样才能在药店买药报销?

“两病”患者可凭(ping)医(yi)保定点(dian)互(hu)联(lian)网医(yi)院开(kai)具的(de)电子(zi)处方,到能稳定供应集中带(dai)量采购(gou)药(yao)(yao)品且已联(lian)通(tong)电子(zi)处方流转平台的(de)定点(dian)药(yao)(yao)店购(gou)药(yao)(yao),按规定报销相(xiang)关(guan)费(fei)用(yong)。

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